太宰府市いきいき情報センター 主催講座申込書

印は入力必須項目です







性別


託児利用登録書

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次の質問にお答えください。

<排泄について>
●「おしっこ」「うんこ」がいえますか。 はいいいえ
● おしっこにひとりでいくことができますか。 はいいいえ
● 手伝えばトイレですることができますか。 はいいいえ

<身体の調子などについて>
※ 保育士の対応人数を増やすため、詳しくお伝えください。
● 性格や行動で気をつけてほしいこと、保健センターや医療機関等で相談をされていることがありますか。 はいいいえ
●「はい」に印をつけた方は入力してください。
● 今までにひきつけたことがありますか。 はいいいえ
●今までに託児、一時保育の経験がありますか。(保育園、幼稚園含む)
 経験の有無を、上(申込書)備考欄に入力してください。
 例:保育経験あり

<利用日について> ※ 全1回講座の方は、お答えの必要はありません。
次から利用区分を選び、上(申込書)備考欄に入力してください。
  ・毎回利用する
  ・長期休暇中(夏・冬・春休み)に利用する
  ・その他
※ 長期休暇中やその他で利用する場合は利用日まで入力してください。
まだわからない場合は最低でも利用する1週間前までにお知らせください。
利用日のお知らせがない場合はお預かりできませんのでご了承ください。

● 2名以上の託児がある場合:
お手数ですが(1名分の入力しかできないため)、上(申込書)備考欄にその旨を入力し、後日(利用日の1週間前までに)、別紙 『託児利用登録書』 の記入をお願いします。
 例:はなこ、2才6ヵ月、保育経験なし、毎回利用する